Vragen formulier

Naam*
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
E-mailadres*
Telefoonnummer
Onderwerp*
Vraag*
Bevestig dat u geen robot bent
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

* deze velden zijn verplicht

NB: Medicatieoverzichten versturen wij NIET per email. Uw privacy is voor ons belangrijk. Wij kunnen wel garanderen dat onze emailserver veilig mails uitstuurt, maar kunnen niet garanderen dat uw emailserver het ook veilig ontvangt. Wij hopen op uw begrip.